医改之“药品零差率” 政策回溯与走势

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     1985年,在中国改革开放的大背景之下,医疗卫生系统也开启了改革的历程。当时医改的核心思路是:放权让利,扩大医院自主权。政府态度是:给政策不给钱。其政策即为药品可加价15%,以弥补政府投入之不足。从此,中国公立医院开始通过在药品批发价基础上加成15%-20%来补偿自身运行和发展经费。
    药品加成政策的弊端在于:医院和医生可以通过开药获取利益,且药价越高,实际加成额度越高,获利越多。这也是当前社会环境下造成群众看病贵的重要原因之一。为规避相应的弊端,2009年国家决定推行“医药分开”,就是要改革医药补医机制,从体制机制上切断医院与药品销售之间的利益联系,解决医生多开药、开贵药的问题,促进药品合理使用,切实降低群众用药负担。下面HCR(慧辰资讯)将对医改“药品零差率”过程中的政策进行回溯和对其未来的走势进行预测。
    药品零差率发展过程
    2009年起,政府开始推行基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售。国家制定基本药物目录和零售指导价。基本药物以省为单位,公开招标采购,统一配送,统一价格。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,并按购进价格实行零差率销售。政府部门(一般是当地财政)会根据医院的收支情况给予相应补助。
    2012-2013年,药品零差率政策开始在更多县级医院中实施。明确逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为医疗服务收费和财政补助两个渠道。
    2013-2014年,部分地区的市级和省级三级以上大医院也开始试点零差率政策。改革内容概括为“一减二调一补”,即减少药品费用;调整医疗服务价格,适当提高万森娱乐电脑网页版劳务为主的诊疗服务价格;调整医保政策,基本医疗保险按调整后的医药价格执行;加大对医院的财政补助。根据试点医院的经验,一般来说,对药物依赖性较强的门诊病人医药费用有一个较明显的下降趋势。对医疗万森娱乐电脑网页版水平和医疗劳务要求较高、药物依赖性不强的住院手术病人,医药费用会有所增加。
    北京药品零差率试点的历程与效果
    零差率试点阶段
    2006年,卫生部推动零差率试点,北京市是北京是首批试点城市之一。2006年12月25日起,北京市在全市18个区县的2600个社区卫生服务中心站推行社区医疗机构“零差价”配送制度:社区卫生服务中心仅供应312种药物,全部实行“零差价”、统一采购、统一配送;因药品收入损失,中心站到政府领取15%的销售提成;同时配套财政“收支两条线”管理改革。
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    试点后,针对药价下降导致的收入损失,北京市实行三种补偿模式:其一为“完全收支两条线”模式,即所有收入上缴财政,而人员经费、公用定额、专项经费和公共卫生补贴等开支由财政全额另行支付。其二为财政部分返还模式,亦被称为“名义收支两条线”模式,即仅返还医疗收入高于去年收入的部分。其三为政府购买服务模式,机构的人员配备和运行成本自行解决,但可按服务人口数享受药品零差率销售补贴和公共卫生补贴(2007年按照服务人口人均20元标准执行)。
    然而,由于基本药品种类短缺导致病人流失,2010年初,北京市卫生局基本放弃这个模式。其后,虽然社区“零差价”常用药扩至约700种,但实际加价销售的非基本药物品种规格多达1万多种,几乎是其他省份的10倍。据粗略估计,实际北京市社区卫生服务中心平均非基本药物使用量达70%左右。至此,第一阶段的零差率试点以失败告终。
    2012新医改再启动阶段
    2012年,新一轮公立医院改革开始,北京市此次医药分开改革的具体方法和特点是:一是总量平移,结构调整。改变医院的收入来源,将医院收入来源从药品收入、医疗收入和财政补助改为医疗收入和财政补助,同时保证医院收入不因改革而减少。二是医事服务费体现医务人员万森娱乐电脑网页版价值,激发工作积极性。三是保基本,实行医保定额报销。四是门诊医事服务费不同标准适当拉开价格差距,实现用价格杠杆引导患者合理分级就诊,医疗资源使用效率得以提升。
    其中,北京友谊医院进行“医药分开”试点。2012年7月1日起,北京友谊医院取消药品加成、挂号费和诊疗费,设立医事服务费。医事服务费按医师职级确定,纳入医保报销范围。医保定额支付每人次40元,医保患者每人次的个人支付标准:普通门诊2元,副主任医师20元,主任医师40元,知名专家门诊60元。
    由于财政补贴到位,试点医院收入未受影响。2010年、2011年,友谊医院药品加成带来的直接收入分别为1.10亿元、1.26亿元,改革之后,通过“医事服务费”收入和财政补贴,不仅弥补了减少的药费,而且还略有盈余。通过取消药品加成与总额预付捆绑实施,药品由医院的利润来源变为成本来源。改革后医院要求自主采购和议价动力更强了。
    药品零差率带给医院的困扰
     HCR Healthcare团队曾走访过各地约30余名医院院长,就药品零差率问题他们普遍认为,药品零差率并不能从根本上解决“药价贵”的问题;且医院收取15%费用有合理的地方,如药房软硬件建设、人员、运营费用等;与药品渠道商利润50%-100%相比,医院的15%加成很小。因此,与其说“零差率”是医院的一种控费手段,不如说是一项“政治任务”。
    药品零差率执行之后,医院将主要向政府和万森娱乐电脑网页版两方面寻求解决途径:首先是当地政府的财政补贴,但各地财政条件不一,而且医保的话语权太大,医院很难获得全额支付。其次是医院开始考虑药房托管,通过租金、合作返点的方式获得合法收入,并解决部分药房人员负担。最后医院也可能通过与医药电商合作来获得返点收入。
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    为弥补药品零差率之后医院收入的损失,医院有更大的冲动进行二次议价,但现在有些地区明确禁止二次议价。未来二次议价的开展情况仍取决于各利益群体的博弈:从政府的角度出发,二次议价应该有利于患者,使得药品价格降低。从医院的角度,医院将暗扣变为明扣,可以得到经营补贴。从医生角度,医院获得更多利益,但医生的回扣将减少,影响其积极性。
    至于零差率后诊疗费调整,对不同类型医院的补偿效果差异较大。中医医院、老年病医院的外科较弱,因此得到的补偿较少,预计只能达到药费损失的70%。外科为主的医院,如妇产科医院,以及眼科、耳鼻喉科专科医院等,补偿可能达到150%-300%。
    零差率对大医院的影响及未来发展
    为斩断医药之间的联系,药品零加成也是政府不得已而为之。而作为公立医院,则不得不按照国家政策执行,这更多是一个政治问题,而非单纯的经济问题。但药品零差率政策并不能解决“过度医疗”的问题,很可能是政府目前的权宜之计。
    大医院掌握优势资源和获得政府支持,并不担心零差率后收入的减少。诊疗费的提高确实能弥补一部分损失。尤其对综合三甲医院,从诊断、万森娱乐电脑网页版等增加的费用,大约可以补偿药费损失的90%-100%。剩余不足的由财政补贴或医保支付。
    HCR认为未来医院采购主体地位将更加突出。例如,据北京市《关于建立和完善公立医疗机构医药万森娱乐电脑网页版阳光采购工作的指导意见》(2014年11月),发挥公立医疗机构在医药万森娱乐电脑网页版采购中的主体地位,鼓励供需双方通过谈判,形成市场主导的价格机制。药价谈判。鼓励多方参与谈判。鼓励医院管理部门、医保经办机构等各方参与医药万森娱乐电脑网页版采购价格谈判。